高棻 銀髮復健運動與健康老化部落格(Gofen geriatric physiotherapy and healthy ageing blog)

隨著失智人口的增長, 照顧機構也慢慢需要轉型成失智症友善機構. 失智症友善機構友以下幾個特點 (詳請

請往下拉):

今天筆者被安排去某個機構協助幫忙,在那如同往常的忙碌,但時間也很快就過了. 快下班時, 一個女看護,操著濃濃的東歐腔,氣沖沖+邊走邊罵的朝我走來, 跟我說某個奶奶不願意起床,朝著她踢腳. 又一個爺爺, 不願意配合站立轉位, 叫我們物理治療師想辦法, 看是要否用那種懸吊帶把它們像夾娃娃那樣夾起來.

我一邊聽她說著病人狀況, 再看我現有的病人資料 我大概知道這兩個爺奶的行動狀況, 是完全不需要到全機器輔助的. 我猜爺奶鬧脾氣的機率, 可能比真正因為身體病痛而無法活動的可能性高. 更何況, 其中一個我才治療完, 好得很, 剛晃回房間. 我用最後的5分鐘, 陪看護去快速評估爺奶. 奶奶有嚴重的智力障礙和憂鬱症, 其實我也不知道什麼原因讓她不願意動. 看護在旁暴跳如雷, 我也只能看著奶奶駝著捲曲的背影, 一臉無奈. 看護越是大吼, 奶奶越是焦慮. 她好像有什麼說不出來, 所以只能這樣表現. 我離開房間, 幫不上任何的忙, 因為奶奶沒有我需要解決的問題, 心理上的陰影, 需要給的是時間.

澳洲老人學會(AAG)在2016年學術研討會上發表了一篇論文. 內容主要描述 澳洲國立大學針對 1393位 年齡介於 72-79歲的老人做調查. 發現在被診斷有認知障礙或認知問題風險高的老人身上, 若同時患有感覺受損(如有視覺或聽力障礙) 則罹患神經心理疾病的症狀如易躁怒(agitation), 行為冷漠(apathy)的機率較高. 在一般認知功能正常的老人身上, 感覺受損對於心理疾病的影響較無關聯. 當然, 此項研究結果也可能和認知異常的老人, 無法表達需要和其他合併的神經疾病有關連. 而這需要進一步研究.

以下節錄 此論文的部分結果與摘要, 提供大家參考:

台灣人口老化速度之快,筆者在此也無須贅述. 全世界人口都在老化, 失智症患者佔總人口的比例也隨之變高. 因此如何讓失智患者還能待在自己家中獨立生活, 減少住進安養機構的可能, 同時減低政府開支, 成為全世界各國政府迫切要解決的議題. 雖然在目前, 失智症並無治癒方式, 但是藉由環境的改造, 卻能延長失智老人在居家獨立生活的能力, 也減少照顧者的負擔. 如同一般高齡友善環境改造之概念, 失智友善環境也強調無障礙設備, 如減少門檻, 減少階梯差, 增加扶手與增加照明設備. 然而失智患者和一般身障者或正常衰退的老人不同的是, 他們有短暫記憶受損,學習能力減退和辨識能力的缺失, 因此額外的考量必須納入在環境改造內,以下歸納了幾個居家改造的原則:

Integrated into neighbourhood (融入鄰居社區): 在居家改造期間, 適當與鄰居溝通, 讓社區的人理解失智症患者的需求, 而認可改造的目的. 例如: 降低鄰居間的藩籬, 減少迴廊的高度差等, 讓失智患者有更安全的行動能力與更寬廣的視野. 此舉可減少失智者在封閉空間的焦慮, 也讓失智者有機會與鄰居互動.

筆者在澳洲的養老機構擔任物理治療師期間, 經常會遇到許多失智症病人(無論輕中重度)有身體疼痛問題,而需要物理治療師前往進行評估與診療. 然而, 需多失智症患者有 BPSD (英文全名為: behavioral and psychological symptoms of dementia, 中文為: 失智症的行為與心理症狀). BPSD 可以由很多面向表現例如 焦慮, 憂鬱, 躁鬱, 遊蕩,甚至出現暴力. 這些行為的出現,輕則造成照顧者的心理負擔, 重則可能直接對照顧者產生嚴重身體傷害. 治療師在進行治療期間, 也可能因為讓他們產生疼痛,而會遭受失智症病人的攻擊. 因此了解BPSD 與避免引發這些行為產生則極為重要.

研究顯示50-90%的失智症病人在失智症狀逐漸嚴重後會產生BPSD, 而BPSD的出現主因,通常是因為失智症患者有"未被滿足之需求 (unmet needs)",或者是因為其他環境因子的刺激,讓他們難受,但他們卻無法表達出來,進而引發的. 舉例來說, 失智症病人認為他的圍巾半夜被人偷了, 所以半夜到處遊蕩找圍巾, 但在看護眼中他就是有失眠和異常遊蕩的行為,必須被約束. 然而, 一旦此位失智病人被限制在房間, 他將開始焦躁不安甚至開始踹門, 因為他認為不快點找到圍巾不行, 但是他又無法表達給看護理解. 這個案例, 充分地解釋了失智患者的行為是有其目的, 但是照顧者無法引導他找到情緒出口. 學者提供解決此案例之作法為: 首先詢問患者他是否在找尋東西,是在找食物, 肚子餓嗎? 如果患者能講出幾個關鍵字則順著他的關鍵字繼續說下去. 例如他說: 我的圍巾被偷了, 照顧者可回答: 圍巾是什麼顏色呢? 這樣不僅會讓患者感到安心與支持, 也能避免患者情緒焦慮. 接著,照顧者在從話題中引出其他話題來分散患者注意力. 這種引導方法稱為現實導向(reality orientation), 是目前很被推崇的失智症BPSD照顧與治療方法.

Apply VR（virtue reality) in aged care, what a brilliant idea!

"The experience gives residents some respite from the day to day, it brightens up their day. It puts residents in a hot air balloon over the Alps, or into a forest we’ve designed, a gondola in Venice, or a tropical beach scene,” says Barnett.

研究顯示，將近有八成的醫護人員或照顧者表示，他們曾對失智症病人說謊。這聽起來很不可思議，但其實說穿了，反而讓人覺得這種行為"正常". 為什麼呢？舉例來說，失智症病人常問，"我要找我爸爸/媽媽" 而事實上他們的父母早已過世，但他們不記得了，他們的記憶停留在好幾十年前的某天。若醫護人員好心告訴他們，父母已離世的消息，不僅會增加他們憤怒與否認，更讓他們陷入悲傷，進而影響其他活動參與。此時，許多照護人員會選擇回應"你爸媽現在不在，你做完...他們就來" 因為反正失智症患者待會也不記得這些事了。這省了照護人員力氣和時間，也增加患者配合度。

但難道說謊真的是唯一方法嗎？醫護人員依法理本就不該說謊，難道面對失智症病人就可破例？一研究提醒，對疾病早期的失智症患者說謊，對彼此的信任度有極大的破壞力，因為這些失智症病人還有很高的自我意識與清醒程度會記得並發現謊言。此外，欺騙行為，不僅剝奪病人表達的自主權也影響了他們的利益。那既不能說謊又不能說事實，怎麼辦呢？

因應不同種族移民至澳洲的比例日益增加，澳洲政府也發現這些來自非英語系國家的老人比例，成長快速，甚至超過澳洲本地人老化速度。

因此澳洲政府除了持續由官方提供各式養老服務(如社區及居家養老服務), 也鼓勵民間成立各種族的服務仲介(ethno specific agency)，例如華人社區服務會，來專門服務華語老年人。除此之外也有許多多元文化中心(ex:migration resources center)，提供各式語言翻譯服務達到各種族之老年照顧需求。

類似前幾篇文章所介紹之澳洲社區居家照顧系統, 台灣從近幾年努力推廣的十年長期照顧計畫,也開始著手於台灣的社區照顧系統. 然而,目前十年長期照顧計畫中, 政府雖然積極規劃各縣市有長期照顧管理中心, 有管理專員去個案家訪視,協助安排適宜之服務(類似澳洲居家照顧中的ACAT檢查員角色),但似乎效果不佳.

筆者針對近幾年台灣的研究所做的調查,分析出了以下的原因: 1.政府未積極主動提供長期照顧資訊:多半名種遇到家中需要照顧的長輩,第一步都會請求醫療協助,再來就是尋求請外勞. 但是許多長輩需要的可能僅是單純的陪伴購物,和協助做簡易的日常生活家務. 這些長輩可能因為種種原因,被限制在家(無論是子女忙於工作所以囑咐或是行動不便等原因),導致抑鬱引起身體病痛,而子女能求的解決辦法, 就是訴求醫療協助. 難道我們沒辦法再積極地告知有長期照顧的資訊,讓服務能更貼切到他們需求嗎? 第一線的醫療人員, 應該徹底了解長期照顧服務,以便轉介個案. 一方面減少醫療資源浪費,一方面讓照顧者和被照顧者都能得到喘息與協助 2. 長期照顧所以提供的資訊片段或服務不完全: 政府僅提供有限的人力與時間, 實在不夠足以負擔現在人民對於老年照顧的需求, 而提供的服務品質,也無法嚴格把關,反而在民眾尋求服務時,把關過緊,讓民眾申請有重重困難,這實在值得檢討. 

近年來，臺灣一直吵的沸沸揚揚的長照保險法，到底該不該通過，一直是個問題。年輕人負擔加重，希望不要過，長期照顧需求迫在眉睫，肯定要經費支援，健保不夠支撐，又得過，這該怎麼辦？

長照的財政問題也同樣發生在老化的澳洲，一直以機構為主要導向的國度，近幾年來也逐步加強社區與居家照顧，財政分配也把社區與居家照顧的比例拉高。澳洲與臺灣一樣，也有國家醫療保險，像我們的全民健保,在這裡稱Medicare。專門提供醫療與疾病上的支付協助，而其他老年照顧經費則是各州政府與澳洲聯邦政府共同承擔。

除了筆者先前所提到的社區與居家照顧(HACC)計畫, 澳洲政府還有更多大大小小的老年照顧政策,而這些政策在一段時間後都會被審視,在2013年, 他們便將HACC之外,相關的社區照顧方案,歸類在一個居家照顧計畫(Home Care Program)內.  當然除了居家照顧,澳洲政府也提供喘息照顧與機構照顧,但這些就之後有機會再一一和大家介紹囉!

不過, 為什麼其他社區照顧方案,除了HACC,會統一歸納進居家照顧計畫(Home Care Program)內呢?  

由於前幾篇文章已有提到HACC program內容， 筆者就不針對內容贅述，而就近日在澳洲老人學研究所上課，了解的照顧人員養成階段與大家分享。

我想這標題的答案，人人不同，但大部分的人，還是希望在自家，自己的社區當中養老吧！

筆者近日收到澳洲寄來的兩篇文章，讓我反思了很久。

筆者身為一名物理治療師，這次在雲林古坑鄉所舉辦的社區銀髮體適能種子培訓課，深受感動。

長久以來，我們的角色，總是在醫療院所，幫助患者恢復健康，常覺得只要自己做好，病人就會好，但我們忘了，醫院只占了病人一天生活的1/10，9/10是他週遭的環境和家人。這天，我擔任社區體適能種子培訓老師，教一群有熱情的志工們（年齡約30-80不等）設計社區銀髮運動和體適能遊戲，原以為這旁人認為非PT本行之事，只能單方向的授予，但我卻受到極大的感動！

在現今的台灣醫療體系與健保及法規制度下，許多物理治療學系的學生畢業後，都會直接進醫療院所工作，筆者本人當年也不例外。但隨著老年人口的倍增，台灣慢性病人口數的飆漲，人們對醫院的倚賴有時已不再是醫療需求，更像是尋求慰藉及安全感的地方。這對於我國在全世界引以為傲的健保，尤其傷害，更是造成爾後其有可能會跨台的重要因素。這些現象，在醫療院所的物理治療師們，想必有更深的領悟。來復健的病人，2/3都超過退休年齡，有些甚至不諱言他們已經可以康復了，但為了殺時間，每天還是拿著健保卡來電療當保健。你問他，每天有更認真的運動強身嗎？他都搖搖頭。可想而知，許多慢性病也已慢慢的找上他。

因此，如何讓退休後長者維持活躍，但降低其有運動傷害的發生，又甚至是亞健康長輩，也得以有機會踏出家們，接觸人群與活動的刺激，減低慢性病發生率，物理治療師如何加強預防照顧在社區與社區中日托點，請見以下文章（資料來源：中華民國物理治療師聯合會）

筆者發現不只台灣，目前全世界都很提倡在地老化(ageing in place)的重要！也因此，在台灣以社區照顧關懷據點為基礎的在地照顧品質就格外值得重視。現今的據點，被期待可以做到「電話問安、送餐服務、長輩關懷與健康促進」,但究竟社區要提供多少不同的服務，才能讓長者們安心，我們來借鏡已經被各國所讚賞的澳洲吧！

澳洲政府提出了HACC program,也就是眾所皆知的居家和社區照顧計劃，中文說明如以下圖示，與大家分享。（資料來源: Home and community care, Australia)