要治療她的背痛,還是治療她的心?
一位92歲的澳洲奶奶, 前幾天一直喊著背痛無法動彈, 我被護士叫去檢查奶奶的狀況,當天快速的檢查完, 發現原來奶奶逞強運動把肌肉拉傷了, 幫奶奶做了冰敷也教了復健運動後, 她看似舒服些了,但是嘴還很硬著說, 沒啥改善, 然後一邊自顧自地走來走去 (原本她是根本連起床都不行), 我看看情況ok和護士交代完病歷, 我便離開了. 今天早上奶奶又搖搖擺擺地在我面前晃來晃去,和她寒暄幾句,看起來她是完全好了,沒想到下午兩點,護士衝過來跟我說奶奶一直抱怨腰痛,還痛到腹腔去了,要我趕緊再去檢查.
我聽到覺得很訝異,也很困惑明明好好的人,怎麼那麼突然?去到奶奶房間, 她女兒也在. 奶奶一副重病的樣子躺在床上, 我一如往常地評估檢查, 經驗告訴我奶奶的疼痛狀況不大對,我開始懷疑奶奶是裝的. 我叫奶奶翻身,她說痛, 叫她起床也說痛, 總跟我說要吃止痛藥. 我直接跟她說: 奶奶, 如果你真的起不來,我就得立刻把你安排機器轉位,那很不舒服,我也必須把你狀況轉告醫師, 你確定要這樣嗎? 結果她就硬是撐著我起來了. 當下我跟女兒說,有些人老人他們其實有家屬在,會故意顯得脆弱,想得到你們的注意. 女兒也覺得很有道理,她就說她暫時離開一下,我點點頭. 果不其然,奶奶瞬間康復,跟我講, 她很謝謝我把她心聲講出來,她氣女兒不常來看她, 她自己生悶氣又不拉下臉說自己的苦,直好一直喊痛 (OS: 我的出現剛好給她台階下?). 講完又在我面前搖搖擺擺, 我問奶奶, 你為什麼要故意讓愛妳的女兒和我這樣擔心你呢? 她奸詐的笑了笑, 回了我一句sorry 又給了我個kiss.
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要好照顧,還是要好好照顧?
最近有機會和機構內的護理長(一位50多歲的澳洲護士)做個案討論, 她問我: 你知道之前胸腔感染很嚴重的A爺爺,下床得靠機器幫忙的那位,他最近好了,開始會偷偷跑下床, 但好幾次都差點跌倒, 而且不再配合我們用機器轉位了,你幫我去看看該怎麼辦?
A爺爺高齡85歲已經中風超過10年,他雖然右半邊全癱,話也說不清楚,但意識可好的. 我看他滑著那有加裝特殊槓桿,可以靠左手推進的輪椅, 在機構內到處串門子,我想他肯定是又想回到那不受拘束的生活. 向他自我介紹完後, 他非常激動地想告訴我他多討厭那個幫他轉位的機器, 嗚嗚阿阿的講得臉紅脖子粗, 指著機器一直跺腳. 我說:可以阿, 你通過我的測驗, 我就把機器取消. 他開心到拉著走廊的把手,就想馬上證明他站得起來, 害我得趕緊阻止他這危險的舉動!

到他房間, 我看到了床上有根床桿(bed pole), 協助支撐他起床用的, 我便把他的輪椅拉靠近床邊,開始要他自己起來,轉身,上床,下床,再坐回輪椅. 這一切他雖然有些辛苦, 但我發現他都做得到, 但是也絕對需要另一個人的幫忙, 我跟他說他通過測驗了, 爺爺好開心, 也答應我要做更多站姿平衡訓練. 回到護理站, 護士不敢相信我所說的, 他們也嘗試過,就是起不來, 眼看著其他看護又想用機器轉位, 因為這樣方便好照顧, 我便直接把護理長帶去爺爺房間示範轉位.
原來, 護士和看護們都把爺爺擺在和我擺的相反位置, 爺爺右半邊的癱瘓導致他無法行動, 而更不用說去拉床桿的. 對於中風病人,上下床的輪椅擺放會嚴重影響他們的活動功能, 他們要靠好邊去做所有的活動, 所以一定要盡可能把輪椅擺在好側可以觸及的距離 (45度尤佳).
護理長恍然大悟後, 突然覺得我們好想又拯救了一個人, 她很開心地看著我說: 現在爺爺能被好好照顧了,而且 他應該會更積極的運動, 因為他討厭靠別人.
身為物理治療師, 以前常常覺得自己的角色好像還好,但開始在這裡工作,突然發現自己好像還蠻有用的. 雖然這些故事都不是什麼偉大傳奇, 但是能跟你們分享我們的工作, 或許也可以讓大家更了解治療師在幹嘛, I LOVE MY JOB~~ smile emoticon
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筆者目前在澳洲從事物理治療師工作,也是澳洲老人學的研究生.因為全球人口老化速度飛快, 最近各類的文獻無不對老人的議題在社會健康方面琢磨.近日,筆者讀到了兩篇WHO (世界衛生組織)對於老年健康議題的探討,很有趣也讓筆者反思了台灣醫療與健保.
一直以來,人類醫療進步讓許多的傳染病逐步被控制住,而這也增進了人類的存活率. 而在這人口老化迅速的時期,學者發現,傳染病已經不是主要危害人類生存的主要疾病,而是所謂的非傳染性疾病(NCD:Non-Comminicable disease),例如心臟病,中風,失智症. 而他們也發現,在未來人口成長速度最快的年齡層將是80歲以上的族群,而該族群也就是這類NCD疾病的大宗. 這表示慢性疾病會成為主要醫療標的, 所需費用也會跟著龐大. (順帶一提, 也證明了失智症一下會躍升到十大死因前三名的原因.)
而台灣,為了保障全民都有健康服務,而產生的貼心健保.不僅需花費在感染病控制,更可怕的是那無限虧損的慢性病黑洞. 尤其是失智症, 因為疾病起因不明,且又容易伴隨多種慢性病發生,於是醫師無法根治病人的情況下,也就需要不停地提供那些治療其併發症的藥物(如高血壓藥, 降血脂藥..等). 而這些藥物在台灣, 都是要健保去負擔. 在國外的藥都是好貴的!!! 另外, 因為台灣的老人普遍都有糖尿病與高血壓(難道是文化飲食差異,我在澳洲的老年病人,有這兩種疾病的比例就比較低),於是他們需要定期回診,回診就認為一定要拿藥(是國人都這樣認為?), 但是又怕吃太多藥對身體不好,於是那些藥就變成紀念品,越堆越多在家裡,浪費醫療資源也浪費健保費. 
那該怎麼辦呢? 如果一下子調高醫藥費,防止他們拿藥當紀念品, 大家一定會怨聲載道,畢竟部分藥物的確有它的需求量. 但是光是叫大家不要去醫院, 節省自己荷包節省健保, 好像大家也聽不進去. 筆者認為醫療觀念必須從小就建立, 不浪費, 且多加強自身保健. 另外,醫護人員也可以多提供衛教,例如教導病人運動方式, 也告知藥物非萬能, 改藥物之副作用,讓民眾有另外的管道去提升自己的身體健康, 或許這樣就能減少健保資源浪費,讓更多民眾有醫療保障.
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長久以來我們都認為, 年紀大的人因為身體障礙,許多活動應該被禁止或避免. 如同有心臟病人不能坐雲霄飛車,如此理所當然. 但是隨者人口老化, 許多老年人到90歲都還老當益壯, 他們可以被允許做這些高衝擊性的活動嗎? 以物理治療師的角度來說, 筆者會提供所謂最安全最大眾化的答案, "盡量不要做". 但是站在老人的角度想, 當大部分的老年人有慢性心血管疾病,有退化性關節炎,但是日常功能都還能活動自如, 有些夢想想去完成,卻因為別人的"擔心", 被迫放棄,不也是很令人沮喪嗎?
在近幾年,筆者接觸了許多老年人, 透過他們我發現現在的老年人觀念已經和以往大不相同. 往往我們認為65歲以上,已算高齡. 但是許多90多歲看起來還是一派健康. 他們告訴筆者,他們想要挑戰衝浪, 跳傘, 高空彈跳, 甚至賽車. 筆者當初也認為不可思議, 直到他們真的去做了, 也弄得一身的傷之後, 我才明白. 那種動力是我們應該鼓勵而不是強迫他們放棄,我們可以在他要去挑戰的途中,給予許多訓練,避免他們傷痕累累的回來. 這次筆者有幸在台灣做不老棒球的培訓,提供相關物理治療的知識,讓這些已被社會認為失能的長輩,有機會圓夢也避免過度的運動傷害. 在此分享影片預告連結給大家 
https://www.youtube.com/watch?v=J_0puvmX4tI


 
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筆者目前在澳洲墨爾本的一家養老中心(aged care center)做物理治療師. 想簡單分享一下在澳洲的老年物理治療在做什麼.
首先, 不管在澳洲還是在任何國家都一樣, 老年物理治療看重的不是後面那四個字物理治療而是前面那兩個字"老年". 很多治療師都認為,在養老院工作沒有挑戰性,好像永遠只能維持關節活動度,幫老人疼痛按摩,似乎看不見什麼積極的成效. 這樣想當然沒錯, 從恢復效率看來, 這工作沒有挑戰性,而這樣的想法不只在台灣環境是這樣, 在澳洲也是. 在澳洲的老年政策制度下,要和政府申請補助, 最常見的就是做疼痛處理(pain management),講明白些就是做治療性按摩或用電療,而且一個病人一個禮拜要被物理治療師看超過四次,才有補助可以拿,挺嚴格的. 這樣一說, 治療師一天要看的病人也不少,大約30幾個很常見 (不過台灣更誇張的要做到100多個都有,所以比起來還是少一些).  
不過, 雖然這樣說, 澳洲物理治療師和台灣很大不同的是, 物理治療師必須在有限的期間內(也就是一天看30個病人外的時間), 幫新病人或特殊狀況病人做跌倒/活動/物理治療功能評估. 舉例來說: 一個從醫院出院轉住到機構的老人, 他進來後, 護士和看護就會開始催促物理治療師去評估,為什麼呢? 因為物理治療師可以很快地判斷, 病人適合的床墊類型(防褥瘡),輪椅類型(需要電動/斜躺型/其他),洗澡椅(一般/支持型),助行器(二輪/四輪/前臂型/其他),轉位方式(轉位機/其他)和行動能力, 如果病人需要其他輔具,例如髖骨保護墊(hip protector)等等, 物理治療師也可以開相關證明讓家屬購買. 物理治療師的一天工作非常忙碌, 但也必須很快完成,才能讓所有的看護和護士都能馬上開始進行適當的照顧. 這些, 就是筆者為什麼說懂"老年"比懂物理治療更重要. 一個物理治療師, 必須要很了解老年人的相關疾病和行為模式,例如年齡與失智的關係, 失智與行為的關係, 老年人的目標與家屬的期望..等等. 才有辦法快速做判斷. 當一個物理治療師的判斷錯誤, 或經驗不夠就會帶給其他照顧者很大的困擾. 例如有發生過治療師用肌內效貼布治療退化性關節炎. 導致90多歲失智的老奶奶皮膚破皮發炎. 一片好心釀成大禍.
所以筆者認為, 隨者人口老化越來越明顯, 物理治療師在老年照顧上的需求也會暴增, 希望這篇短短的文章分享, 可以讓台灣的物理治療師們,尤其在老人領域的大家有不同的想法唷!
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筆者自從年初至澳洲就讀老人學研究所，參與許多類型會議，並接觸了蠻多在地的治療師之後，發現到，多元文化在澳洲越來越受重視。如同一朋友所言，擁有多元文化背景的人已是炙手可熱的人才。這現象在各行各業都見得到，老人產業也不例外，這怎麼說呢？
就筆者這幾次的老年會議經驗，澳洲的華族老年人口已經成為澳洲65歲以上的人口中，第三大的非英語系種族。然而其中有87%的華族老人無法用英語溝通，當他們需要就醫時，就急需會雙語的醫療人員協助。若是一般醫院無雙語人員，他們就必須等待翻譯，然而使用翻譯有利也有弊。筆者本身也不完全贊成使用翻譯，一方面是病人會有所保留，另一方面也怕翻譯口誤。
臺灣人在這裡，除了有著極大的中文優勢外，我們的閩南話，客家話等方言，更是進一步拉近彼此關係的秘密武器。以前筆者也不曉得原來這些語言在馬來西亞，新加坡，中國等地都那麼多人說。直到筆者在國外久了，才慢慢發現自己眼界多小。如果你還會更多語言就更棒了，千萬別以為自己的家鄉話不夠國際，其實你只是不知道有多少人說它或有多少語言與它類似。
當然筆者這麼寫，不是為了鼓勵所有人前來澳洲工作，而是這是現在通訊發達，地球村之下的趨勢。臺灣以後越開放，意味著我們將面對各種不同種族的合作與競爭，提早對各文化有所認識，絕對是很必須而且是我們現在急欠缺的功課。
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研究顯示，將近有八成的醫護人員或照顧者表示，他們曾對失智症病人說謊。這聽起來很不可思議，但其實說穿了，反而讓人覺得這種行為"正常". 為什麼呢？舉例來說，失智症病人常問，"我要找我爸爸/媽媽" 而事實上他們的父母早已過世，但他們不記得了，他們的記憶停留在好幾十年前的某天。若醫護人員好心告訴他們，父母已離世的消息，不僅會增加他們憤怒與否認，更讓他們陷入悲傷，進而影響其他活動參與。此時，許多照護人員會選擇回應"你爸媽現在不在，你做完...他們就來" 因為反正失智症患者待會也不記得這些事了。這省了照護人員力氣和時間，也增加患者配合度。
但難道說謊真的是唯一方法嗎？醫護人員依法理本就不該說謊，難道面對失智症病人就可破例？一研究提醒，對疾病早期的失智症患者說謊，對彼此的信任度有極大的破壞力，因為這些失智症病人還有很高的自我意識與清醒程度會記得並發現謊言。此外，欺騙行為，不僅剝奪病人表達的自主權也影響了他們的利益。那既不能說謊又不能說事實，怎麼辦呢？
澳洲近年強打的病人導向式照顧(person center care ), 提供了對失智症照顧與溝通的策略。此類照顧模式主要是希望照顧者尊重病人，理解他們的世界與其他人不同，同理他們的需求而非一味的用欺騙或執意矯正的方式來引導他們。舉上面的例子來說，當失智症病人和你尋問他的父母時，你可以回答，你想念他們了嗎？他們長什麼樣？有照片嗎？我們聊聊你小時候的事。間接帶他轉移注意力，但也同時顧到他的情緒需求。
這樣做，不僅合乎道德法理，也尊重了個人意識。不過，也是有研究批評了此模式，指其仍屬於間接說謊，因為不承認事實。但至少在目前，此做法為最受人推崇，在此與大家分享。
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因應不同種族移民至澳洲的比例日益增加，澳洲政府也發現這些來自非英語系國家的老人比例，成長快速，甚至超過澳洲本地人老化速度。
因此澳洲政府除了持續由官方提供各式養老服務(如社區及居家養老服務), 也鼓勵民間成立各種族的服務仲介(ethno specific agency)，例如華人社區服務會，來專門服務華語老年人。除此之外也有許多多元文化中心(ex:migration resources center)，提供各式語言翻譯服務達到各種族之老年照顧需求。
雖然臺灣目前還未像澳洲，面臨嚴重多元種族養老議題， 但隨著臺灣開放，走如國際，在世界地球村的環境下，移民在臺灣也是很有可能的趨勢。然而，澳洲也是從1960白澳政策後，花很長時間才逐漸重視多元文化，直到今天都還常見為種族歧視抗爭的遊行！然而有各式服務策略，去符合各種族老人的需求，此塊目前也還在發展中，人們對發展主流照顧，或加強種族分類照顧的看法，仍充滿議論。但重要的是，臺灣最近才被報導，打著國際社會的我們，其實充滿著嚴重的歧視與偏見，或許大環境還不夠帶給民眾種族多元的震撼，但如果種族多元共存共老的情形終將要發生，我們可以先準備什麼？
 
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澳洲教育與醫療發達不需多說，而這個調查結果也着時另人震撼。失智症在臺灣其實最近幾年才慢慢被人注意到，而這總是聽過又受人忽略的疾病，居然在醫療發達的澳洲成為主要死因之一，代表者這個疾病需被重視的程度遠高過我們想像！
據澳洲2012年研究顯示，以年齡來說，失智症致死原因在85歲長者的中，排名第二，在65~84歲間排第四。以性別來說，在女性是排名第二，男性則是第五。無論如何分析，失智症將嚴重的影響了未來的人類健康。那要如何避免失智症？
最重要就是維持健康生活型態，盡可能活動，無論生理或心理。以物理治療師的角度，會建議大家持續運動，因為運動不僅可以訓練體能，更會影響大腦思考能力。就老人學研究角度看，已有實驗證明，65歲後維持part time工作者，身心健康程度比完全退休更高。
有句話<活到老，學到老>,保持活躍的心非常重要。澳洲政府有規劃一系列訓練與預防失智症的課程，叫your brain matters(你的腦袋多重要！)，在此提供大家參考。(網站為全英文版http://www.yourbrainmatters.org.au)
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街邊老化議題
筆者前些日子在澳洲的街頭看到了這樣的一張海報(如下), 內容大大寫著"再過四十年, 我們的老化人口即將翻倍, 我們需要加倍思考一下這件事". 這海報讓我很驚喜, 原來澳洲是這樣積極提倡人民重視老化議題, 我好奇的跟著海報上的指示, google了這個網站"Challenge of change", 將於以下內容與大家分享.

網站中充分地提供了許多關於澳洲老年化議題的資訊, 最主要是在講"intergenerational report"(代間的報告), 筆者在此用重點式的介紹該報告與講者Dr. Karl所述的內容.
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筆者近日在一堂醫療人力資源的課上，學習到一些關於領導的課程，也讓我想到目前的臺灣政府在長期照顧政策上的領導問題。
如同課上所述，好的領導，不是要部屬唯命是從，也不可能完全放任。而是給予部屬足夠的信任與支持，讓他們有足夠的安全感，為自己的工作貢獻。另一方面，領導者所提供的想法，大致可略分三部分(why,how,what)，如果所提供的策略只求結果，因而執行，而不講求做事的原因，則此事的渲染率將會降低。通常大家會因為了解領導的理由，相信他所相信，而努力把事做好，而不是一味像無頭蒼蠅，盲目做事。同樣的，銷售商品也一樣，可看影片論述蘋果如何思考它的產品發行。(資料來源:美國哥倫比亞大學講者http://www.ted.com/talks/simon_sinek_how_great_leaders_inspire_action)
 
臺灣政府近年來，積極發展長期照顧網，從10年長照計劃，長照保險至長照法，都可看出政府的努力。但需求急迫當前，政府有時政策，真的需更謹慎思考，例如開放外勞的原因與背後的基礎架構(如外勞權益，工作調件，雇主責任，教育訓練等)千萬不要只是頭痛醫頭，腳痛醫腳，否則臺灣長照制度將一團亂。其他例如醫療法規對醫療行為的限制是否讓長照資源浪費，該如何開放私人保險加入長期照顧，又如何改善現有醫療體系和長照體系連結不良的情形？政府必須要先想好why做長照,how達到效益，再檢視what達成什麼。
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因應全球人口老化問題嚴重, 各國勞動力都將出現重大變化. 根據澳洲政府描述,若老年人都提早退休離開職場,將造成全國勞動力明顯降低,因而嚴重影響政府稅收與財政. 於是, 近幾年來,澳洲政府致力於改變政策方向,鼓勵老年人留在職場,延後退休. 並積極改善雇主對老年職員的刻板印象, 提供老年人願意留在職場者有更多選擇.
讓老年人繼續留在職場,要考慮的因素其實很多,無論是雇主,政策或個人因素等層面. 根據澳洲的一份研究顯示, 老年職員願意留在職場有幾個重要考量點:1. 健康因素 2. 經濟條件 3.工作動機. 有些人因為健康因素必須辭去工作,而有些人受限於經濟條件,必須工作. 但是依照現況, 老年人退休後,要在找到下一份工作,真的很困難. 原因是雇主對運用老年職員,仍有一些迷思, 例如他們較難學習新技巧, 剩下的受雇期短,培訓更耗費公司成本. 然而,有其他研究顯示, 老年職員其實有經驗,更容易受訓, 另外, 也因為年輕人力逐年下降, 投資老年職員變成一門重要的課題. 要打破這些迷思, 澳洲有關人力資源的研究也開始倡導,各公司人力資源部,要多了解相關勞工退休的資訊與對員工的收入衝擊, 提高職場工作安全度, 並提供老年職員較多的工作彈性(例如full-time轉part-time).
在政策面, 澳洲政府延後申請老人年金(Age pension)的年齡, 從現在的65歲,每兩年增加6個月,直至2035年將達到70歲. 也就是說1966年以後出生者,將要到70歲才可以請領老人年金. 另外, 為了提倡老年就業, 若長者已達可請領勞工退休金(superannuation)的年紀,目前訂定為60歲,還想繼續留在職場工作.依然可以享有領取勞工退休金的權力,依照Transiotion to retirement pension, 每年可提領總勞工退休金額度的10%.
台灣也一樣有提高了勞保年金(老年給付)的年齡,從原先的60歲,逐漸提高,至2026年,將提升至65歲. 而國民年金發放則是一直維持65歲. 勞保退休金則是年滿60歲即可申請,不過如果想繼續工作者, 一年可有一次續提退休金的機會. 然而, 台灣的研究卻顯示, 依然有越來越多人提早退休. 提升國人老年生產力的議題刻不容緩, 但撇開選舉因素不談, 台灣要如何積極扭轉人們對退休後繼續工作的排斥,並增加雇主對老年就業的支持, 便是目前首要先倡導的議題.
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